Анкета клиента

О ребёнке

ФИО ребёнка *

Дата рождения *

Рост / Вес

Пол

Мальчик Девочка

Ваше имя (родитель) *

Email для связи *

Спорт и тренировки

Вид спорта *

Как давно занимается

Тренировок в неделю

Длительность тренировки

Время тренировок

Утро День Вечер Разное

Есть весовые категории в виде спорта?

Да Нет

Цель обращения

Какого результата хотите достичь? *

Что беспокоит больше всего? (можно несколько)

Быстрая утомляемость на тренировках Долгое восстановление после нагрузок Частые болезни / слабый иммунитет Плохой сон Проблемы с весом Сильная тяга к сладкому Хочу выстроить питание с нуля

История здоровья

Текущие жалобы и проблемы со здоровьем

Болезни и травмы в прошлом

Хронические заболевания у близких родственников

Как прошли роды

Естественные Кесарево

Грудное вскармливание до

Аллергия на продукты питания

Аллергия на лекарства / прививки

Принимает лекарства / витамины / добавки сейчас

Питание

Ест завтрак?

Да Иногда Нет

Сколько раз в день ест (с перекусами)

Основной приём пищи приходится на

Завтрак Обед Ужин

Что ест до тренировки

Что ест после тренировки

Любимые продукты (чаще 3 раз в неделю)

Продукты которые отказывается есть

Примерный рацион за день

Сколько воды пьёт в день

Ребёнок — малоежка?

Да Нет

Сильная тяга к сладкому

Да Нет

Нервное возбуждение от голода

Да Нет

Сон

Сколько часов спит в среднем

Качество сна в целом

Хороший Плохой

Засыпает

Легко С трудом

Утреннее пробуждение

Бодрое Тяжёлое

Скрежет зубами ночью

Да Нет

Потливость ночью (голова, шея)

Да Нет

Внешние проявления

Осмотрите ребёнка и отметьте всё что наблюдается

Цвет склер глаз

Чисто белые Желтоватые Голубоватые

Вопросы для консультации

Напишите 2–3 вопроса которые хотите прояснить *

Анкета отправлена!